1. 여성의 경우 초경이 초등학교 5학년 여름 방학전에 시작 됐습니까?

2. 남성의 경우 성기가 몇 년 몇 개월 전부터 커지기 시작 했습니까?

4. 키가 반에서 몇 번째 이내에 속합니까?

5. 최근 3년간의 키와 몸무게의 자란 정도는?

6. 여성의 경우 유방은 몇 년 몇 개월 전부터 자리 잡기 시작했습니까?

7. 남성의 경우 음모는 몇 년 몇 개월 전부터 났습니까?

8. 평소 앓고 있는 질병이 있다면 적어주세요

9. 평소 먹고 있는 약 및 건강식품을 적어주세요

10. 더 하고픈 말

11. 읽어보시고 서명해주십시오

본 김성훈한의원 롱다리성장클리닉에서 시행하는검사는①키체중비만도검사(2천) ②식습관 생활습관설문검사(2천) ③체성분검사(1만) ④적외선체열검사(1만) ⑤ 스트레스도검사 ⑥ 모아레체형검사(1만) ⑦ 사상체질검사(5천) ⑧ 골연령초음파검사 ⑨ 성장판투시엑스선검사 등을 하고 있습니다.

이중 ⑧ 골연령초음파검사(1만) ⑨ 성장판투시엑스선검사(2만)는 보건복지부 규정에 따라 한의학적 이론 및학술에 근거하여 비교 검증을 위한 임상연구용으로 사용하고자 합니다.

그러므로 두 검사의 검사비는 청구되지 않습니다. 이에 동의하신다면 서명해 주십시오.

단, 성장상태를 보기 위해 검진만 하는 경우에는 상담진료비(5천)가 더 청구 됩니다.