1. 잠은 누우면 바로 잘 듭니까?

예	아니오

2. 수면시간은 충분 합니까?

예	아니오

3. 한번 잠이 들면 깨지 않고 깊이 잡니까?

예	아니오

4. 수면 중에 꿈이 많습니까?

예	아니오

5. 밤 12시 이후에 늦게 잡니까?

예	아니오

6. 잠자다 소변 등 때문에 잠을 깹니까?

예	아니오

7. 자기 전(2시간 이내)에 음식을 먹습니까?

예	아니오

1. 운동을 매일 30분 이상하고 있습니까?

예	아니오

2. 운동량은 적당합니까?

예	아니오

3. 평소하는 운동을 적어 주십시오.

1. 식욕은 어떻습니까?

예	아니오

2. 우유는 매일 500cc이상 마십니까?

예	아니오

3. 유제품(치즈·요구르트등 )은 매일 먹습니까?

예	아니오

4. 멸치 등의 뼈째 먹는 생선은 매일 먹습니까?

예	아니오

5. 육고기는 매일 먹습니까?

예	아니오

6. 생선은 매일 먹습니까?

예	아니오

7. 달걀은 매일 먹습니까?

예	아니오

8. 콩류(두부 등)는 매일 먹습니까?

예	아니오

9. 아침밥은 헝상 먹습니까?

예	아니오

10. 음식은 골고루 먹습니까?

예	아니오

11. 과자 등 인스턴트 식품을 자주 먹습니까?

예	아니오

12. 콜라 등의 탄산음료는 자주 마십니까?

예	아니오

13. 쥬스는 자주 마십니까?

예	아니오

14. 밥 대신 라면 등을 먹습니까?

예	아니오

1. 학교생활을 즐겁게 합니까?

아니요	예

2. 가족간의 불화가 자주 있습니까?

예	아니오

3. 짜증을 잘 냅니까?

예	아니오

4. 자세가 바르지 못 합니까?

예	아니오

5. 컴퓨터나 TV는 몇 시간?

안함	1시간	2시간

6. O다리나 X다리 입니까?

예	아니오

7. 햇빛을 20분 이상 쪼입니까?

예	아니오

8. 평소 따뜻하게 생활 합니까?

예	아니오

1. 설사를 잘 합니까?

아니오	예

2. 장이 안 좋으며 배가 자주 아픕니까?

아니오	예

3. 비염은 있습니까?

없다	자주

4. 축농증은 있습니까?

없다	자주

5. 수면 중 코를 곱니까?

없다	자주

6. 중이염이 있습니까?

없다	자주

7. 살쪄 있지 않습니까?

보통	비만

8. 편도선이 자주 붓습니까?

아니오	예

9. 아토피성 피부염은?

없다	있다

10. 감기 등 잔병치레를 많이 합니까?

아니오	예

11. 땀을 많이 흘립니까?

아니오	예

12. 계절을 꼭 탑니까?

아니오	예

13. 수면 중 무릎이 아픕니까?

아니오	예

14. 코피를 잘 흡립니까?

아니오	예

15. 피곤해 하는 편입니까?

아니오	예

16. 어지러움을 자주 느낍니까?

아니오	예

17. 소화가 잘 안 됩니까?

아니오	예

18. 차멀미를 합니까?

아니오	예

19. 머리가 아프다는 말을 자주 합니까?

아니오	예

1. 여성의 경우 초경이 초등학교 5학년 여름 방학전에 시작 됐습니까?

2. 남성의 경우 성기가 몇 년 몇 개월 전부터 커지기 시작 했습니까?

3. 이성에 관심이 많습니까?

예	아니오

4. 키가 반에서 몇 번째 이내에 속합니까?

5. 최근 3년간의 키와 몸무게의 자란 정도는?

① ② ③

6. 여성의 경우 유방은 몇 년 몇 개월 전부터 자리 잡기 시작했습니까?

7. 남성의 경우 음모는 몇 년 몇 개월 전부터 났습니까?

8. 평소 앓고 있는 질병이 있다면 적어주세요

9. 평소 먹고 있는 약 및 건강식품을 적어주세요

10. 더 하고픈 말

11. 읽어보시고 서명해주십시오

본 김성훈한의원 롱다리성장클리닉에서 시행하는검사는①키체중비만도검사(2천) ②식습관 생활습관설문검사(2천) ③체성분검사(1만) ④적외선체열검사(1만) ⑤ 스트레스도검사 ⑥ 모아레체형검사(1만) ⑦ 사상체질검사(5천) ⑧ 골연령초음파검사 ⑨ 성장판투시엑스선검사 등을 하고 있습니다.

이중 ⑧ 골연령초음파검사(1만) ⑨ 성장판투시엑스선검사(2만)는 보건복지부 규정에 따라 한의학적 이론 및학술에 근거하여 비교 검증을 위한 임상연구용으로 사용하고자 합니다.

그러므로 두 검사의 검사비는 청구되지 않습니다. 이에 동의하신다면 서명해 주십시오.

단, 성장상태를 보기 위해 검진만 하는 경우에는 상담진료비(5천)가 더 청구 됩니다.

보호자성명 :	(인)
보호자이메일 :

모두 예에 체크하신 자녀분은 이상적인 생활을 하고 있습니다.
단, 아니오에 체크가 많을 수록 키 성장에 나쁜 영향을 미칩니다.
신장이 자라고 있는 자녀분이라도, 아니오의 항목들을 줄이도록 노력하면, 키성장이 높아집니다.